Recursos de interés para la lectura crítica de artículos científicos

Se trata de un tema sobre el que hemos ido facilitando varias referencias de interés. Quizá no os resulte tan atractivo como puedan ser la monitorización farmacoterapéutica, un caso clínico, etc. pero es importante tener conocimientos para poder leer un artículo y podernos posicionar correctamente. Y sobretodo teniendo en cuenta como está el panorama en nuestro país. 

Por ello, os adjunto un breve recopilatorio de artículos o recursos que considero que son útiles para intentar dar una idea sobre qué puntos hay que revisar o tener en cuenta al hacer una lectura crítica de un artículo científico. 

Entradas antiguas del Blog:
- Breve repaso de los puntos a tener en cuenta al leer un artículo, siguiendo el esquema que realizan en el Hospital Brigham and Women's Hospital de Boston.
-Glosario de términos básicos en la lectura de resultados de eficacia, efectividad y metanálisis. 
- Recopilatorio de los artículos de Estadística publicados en el Deutsches Ärzteblatt International. Se trata de un recurso gratuito y en ingles.  
- Cómo calcular NNT.

Otros recursos de interés:
- Evaluación de la eficacia de medicamentos: se trata de un artículo del 2008, pero bien resumido. Publicado por el butlletí groc. Se hace un breve repaso de las preguntas que nos tenemos que hacer al leer el artículo y puntos a tener en cuenta. 
- Directorio Infomedicamento: listado de varios artículos, páginas web, presentaciones de seminarios, etc con información sobre la selección de fármacos. No sé si se actualiza regularmente ya que la entrada más reciente localizada es del 2011.
- Curso de selección de Medicamentos: Curso muy recomendable. Comparten los apuntes que se pueden descargar. 

Actualizado: 13/04/2013

Dispensando citostáticos orales - Consejos generales

Una de las tareas en la consulta de dispensación ambulatoria o unidad de pacientes externos es el asesoramiento del manejo de ciertos efectos adversos producido por la medicación que dispensamos en el hospital. Como más vale prevenir y estar informado que curar, os adjunto de forma resumida algunas recomendaciones de como manejar esas molestias que pueden llegar a alterar la vida del paciente. 

Recordad que en algunos casos antes que aplicar el consejo genérico es mejor consultar al médico o farmacéutico.

Alteraciones piel

Eritema palmoplantar

Hidratar bien la piel. Dúchese con agua tibia (ni muy caliente ni fría). Si aparece rojez con dolor (que puede impedir realizar actividades) comentar a médico que puede valorar suspender temporalmente el tratamiento o prescribir alguna crema.

Utilizar ropa no sintética, calcetines de algodón

EVITAR SOL i activitades que puedan lesionar la piel.

Sarpullido

Use jabones suaves, sin perfume y sin desodorante o sustitutos hipoalergénicos del jabón, como cremas, o gel de limpieza. Dúchese o aplíquese baños cortos y frescos, en lugar de largos y calientes.

Afeitado de los hombres: Si tiene reacciones en la piel de la cara, deje pasar unos días (un fin de semana) para dejar descansar la cara. No use lociones para después de afeitarse con perfume.

Utilice Fotoprotección

Rash y alteraciones de la piel

Hidratar la piel con crema hidratante. Evitar jabones con perfumes así como sustancias con alcoholes.

Evitar la exposición al sol y utilizar un protector solar, llevar gorro, ya que suele empeorar la lesión en zonas expuestas al sol.

Si es muy aparatoso comentar con el médico para valorar la prescripción de algún tratamiento tópico o sistémico.

Alopecia

Use champus neutros. Evitar horquillas, lacas y gomas. Si usa secador, use aire tibio. Evite tintes o permanentes.

Proteger cabeza de sol y frio. Use gorros, pañuelos, etc

Alteraciones Gastrointestinales

Diarrea leve o moderada

Beber mucha agua para evitar deshidratación (8-10 vasos al día).

Ingiera con frecuencia alimentos blandos y livianos (arroz, platano, fideos, pan blanco, pollo o pavo sin piel)

Evitar comidas picantes, comidas grasas, cafeïna, fruta y vegetales crudos, pan integral, frutos secos, bebidas gaseosas, alimentos con lactosa.

Se puede tomar loperamida sp.

Náuseas

Tratamiento de nauseas con primperan y con medidas generales.

Evitar comidas picantes, con olores fuertes, muy calientes o ácidas. Evitar fumar. Evitar el consumo de cafe, te y bebidas con gas.

Hacer comidas pequeñas y frecuentes, comiendo despacio y masticando bien. Intentar comer antes de tener hambre.

Después de comer, no se acueste hasta después de 2 horas

Acidez Gástrica o ardor

Valorar el médico si pautar IBPs

En algunos casos recordar que hay que evitar antiacidos derivados de Aluminio o Magnesio

Estreñimiento

Comida rica en fibra (fruta (peras, ciruelas, pasas), cereales y vegetales)

Aumentar la ingesta de líquidos, hasta unos 2-3 litros de liquidos (evitando el alcohol).

Realice ejercicio físico.

Evite el uso de enemas o laxantes a menos que se lo haya indicado su médico.

Sequedad de boca

Realice una buena higiene bucal, utilizando enjuagues (recomendable sin alcohol).

Masticar bien los alimentos.

Evitar consumo de alcohol y tabaco.

Enjuagues con bicarbonato

Alteraciones del gusto y en la boca

Buena higiene bucal (no colirios alcohol, no blanqueantes).

Buscar comidas atractivas al gusto y olfato. Comidas frías saben mejor que calientes. Evitar comidas picantes, muy calientes, muy frías o ácidas.

Evitar fumar.

Hacer comidas pequeñas y frecuentes.

Alteraciones Estado General

Dolor de cabeza y mareos

Descanse en una habitación tranquila y poco iluminada.

Colóquese un paño frío en la frente.

Una cefalea sinusal puede aliviarse con calor y vapor

Fatiga

Realice pequeños descansos. Intente comer bien y beber liquidos (8 vasos día). Realice pequeños ejercicios y caminadas. Evite descansar demasiado.

Intentar mantener un horario regular de sueño

Insomnio

Intentar crear un ambiente que disminuya las interrupciones del sueño: disminuir ruido, ajustar temperatura a una confortable, utilice cojines para estar en una posición más confortable.

Comer un “snack” rico en proteinas 2 horas antes de ir a dormir, evitar hacer ejercicio antes de ir a dormir, evitar bebidas con cafeina

Pérdida de apetito

Hacer comidas pequeñas y frecuentes a lo largo del día, comiendo despacio y masticando bien. Intentar comer antes de tener hambre.

Otras alteraciones

Hemorragias leves

Evite el uso de utensilios que corten (cuchillas afeitar).

Retención de líquidos

Informe a su médico de inmediato si experimenta hinchazón, aumento de peso o mayor dificultad para respirar.

Evalmed

Continuando con el recopilatorio de artículos y páginas de interés en la evaluación de medicamentos, esta vez os recomiendo que consultéis la página de la Oficina de Evaluación de Medicamentos del Servicio Extremeñó de Salud: Evalmed. 

En ella podréis encontrar herramientas para utilizar en la elaboración de informes (aunque también las encontraréis en otras múltiples páginas web) y de vez en cuando publican revisiones críticas de algunos temas o artículos formativos. 

Este mismo mes han publicado una minirevisión titulada "¿Es clínicamente relevante además de estadísticamente significativo?". Allí se explican conceptos como el riesgo relativo, riesgo absoluto, NNT, RAR, etc. 

"Los médicos, pacientes, autoridades y gestores incurren en el efecto marco cuando toman decisiones basándose únicamente en los valores del RR o de la reducción relativa del riesgo (RRR), porque sobreestiman el efecto. Como consecuencia, se produce un incremento significativo en la propensión de los médicos a prescribir, del deseo de los pacientes para que se les prescriba y de la inclinación de las autoridades y gestores sanitarios a financiar. Conviene destacar que la “Efectividad” de las vacunas es la RRR.

La relevancia clínica de una intervención de prevención de un riesgo grave, frente a la no intervención o frente a una intervención control, no se puede estimar con el valor de la p, ni con el RR, sino con la RAR, y aún mejor con su inverso el NNT.

El balance de beneficios y riesgos de una misma variable no se puede estimar, y aún menos calcular, con sus respectivos RR sino con la RAR del beneficio y la RAR del riesgo añadido.

La toma de decisiones compartida mejora cuando se conoce el riesgo absoluto (RA) del grupo control, el RR, la RAR y el NNT con sus respectivos intervalos de confianza. En caso de que no estén disponibles estas medidas del efecto, hay sencillas calculadoras para obtenerlas. Una de ellas es la que proporcionamos en la web evalmed.es, pestaña HERRAMIENTAS."

A parte de esto se publican otras revisiones críticas sobre algunos medicamentos, como prevenar; rivaroxaban y dabigatran en fibrilación auricular no valvular, etc.

¿Cómo buscar (de forma rápida) evidencia e información de un nuevo fármaco a evaluar?

Al querer buscar información de un nuevo fármaco, o de un fármaco todavía no comercializado nos podemos perder entre la gran cantidad de información que nos puede llegar a ofrecer una búsqueda normal de Google. 

Una forma rápida y que os puede ofrecer mucha información resumida es la que os detallo a continuación. Se basa en buscar en la página web de información de medicamentos del Reino Unido y de su sístema de salud pública NHS: UKMi. Ojalá llegase el día en que pudiesemos disponer en España de algo parecido, pero viendo como están las cosas lo dudo mucho. 

Si quisieramos buscar información de sunitinib, la estrategía a utilizar en google sería poner "sunitinib site:ukmi.nhs.uk". Si queréis buscar de otro fármaco, deberías de sustituir el nombre del fármaco en cuestión. Esto os remite a la página del nuevo fármaco en cuestión y os ofrece de un vistazo información de:

- Nombre genérico y comercial

- Estado regulatorio

- Comentarios sobre el estatus regulatorio (si se ha enviado la solicitud, evaluado por alguna subcomisión, aprovado, etc)

- Comentarios sobre resultados de ensayos.

- Evaluaciones de evidencia realizadas por distintos organismos (Epar, CDER, NHSC, etc)

A parte, si formaseis parte del NHS permite acceder a más información que no es tan pública, pero con estas cuatro cosas quizá os ayude a dirigir vuestra búsqueda. 

A parte de esto, no olvidéis la existencia de buscadores especializados en encontrar resultados en páginas de salud, como el buscador Alquimia.Y sino, recordad también las posibles estrategias y lenguajes que se pueden utilizar para realizar búsquedas con Google. 

Espero que os sea de ayuda!

Uso Racional del Medicamento

En esta época de crisis con tanto recorte y con tanto presupuesto ajustado al límite se puede oir hablar del uso recional del medicamento. Este es uno de los objetivos por los que deberíamos de abogar como profesionales de la salud. Es necesario adquirir conocimientos para ser críticos respecto al uso de fármacos, teniendo en cuenta indicaciones, efectos adversos, riesgos, etc

Si queréis hacer un repaso sobre el tema, o profundizar conocimientos donde se abordan temas éticos, económicos, fuentes de información, farmacovigilancia, etc os recomiendo la lectura de un libro publicado por la SVMfiC, titulado: Uso Racional del Medicamento. 

Enlace: Uso Racional del Medicamento, Editado por Ermengol Sempere Verdú i Cristina Vivas Maiques, Grup del Medicament de la Societat Valenciana de Medicina Familiar i Comunitària

Página Web: Repasando Farmacoterapia

Si estás interesado en repasar patologías variadas de una forma visual (que a veces es mucho más fácil de recordar que no una parrafada) os recomendamos una página web.

 

Se trata de "Zoom Out- Pharmacotherapy Blog" una página que va ofreciendo esquemas útiles para el repaso o para el estudio de temas. Su objetivo es ayudar a aquellos con dificultades para entender y memorizar el estudio de algunas patologías. Mediante el uso de esquemas que conectan la información entre ella fomenta un método basado en el mapa de conceptos para ayudar en el campo de la farmacoterapia.

Recientemente hay repasos de Otitis media, Hipertensión y muchos otros. 

Un blog recomendable para los que no sabemos tanto y para los que saben mucho. Nunca está de más un repaso.

Cómo calcular NNTs

Os adjunto un link interesante que me ha facilitado una compañera. Se trata de un artículo práctico, resumido y con ejemplos para calcular el NNT (number needed to treat) en ensayos en los que la variable principal determinada es el tiempo hasta el suceso de un evento (tiempo hasta recaída, supervivencia, etc). Se muestra como obtener el valor sin necesidad de tener todos los datos del ensayo, es decir, con los datos que proporciona el estudio.

Os adjunto el link, que es un poco antiguo, pero práctico y que os pueda ser de utilidad cuando evaluéis algún fármaco. 

Basic Clinical Pearls: Dronedarona - Monitorización hepática

Dronedarona se trata de un fármaco derivado de amiodarona caracterizado por menor toxicidad pulmonar, hepática, tiroidea y neurológica. Parece ser que el fármaco está relacionado con daño hepático severo, por ello es recomendable monitorización periódica de la función hepática, especialmente durante los primeros 6 meses de tratamiento.

Basic Clinical Pearls: Antifúngicos e inmunosupresores

Las infecciones fúngicas son un problema común en los pacientes que se someten a un trasplante de progenitores hemopoyeticos (TPH). El uso de azoles está ampliamente extendido en este tipo de pacientes tanto para profilaxis como tratamiento de infecciones fúngicas. No obstante, este grupo de pacientes se caracteriza por un perfil farmacológico complejo, donde las interacciones entre éstos y los azoles deben de tenerse en cuenta.

Características farmacocinéticas de los azoles

	Fluconazol	Itraconazol	Voriconazol	Posaconazol
Absorción	BD>90% Cinética lineal	pH dependiente	BD:96% Cinetica no lineal	BD:8-47%
Distribución	Baja liposolubilidad Alta hidrosolubilidad	Alta liposolubilidad Baja hidrosolubilidad	Alta liposolubilidad Limitada hidrosolubilidad	Alta liposolubilidad Limitada hidrosolubilidad
Metabolismo	Bajo	CYP3A4, Metabolito activo	CYP2C19, CYP3A4 CYP2C9	No metabolizado por CYP
Eliminación	Renal T1/2:30h	T1/2:64h (metabolito 56h)	T1/2:6-12H	T1/2:35h

Respecto a las interacciones el principal enzima implicado es el CYP3A4. La potencia inhibitoria de esta enzima por parte de los azoles es: ketoconazol > itraconazol, voriconazol>fluconazol. La potencia relativa de posaconazol no está del todo caracterizada.

Las interacciones entre azoles e inmunosupresores se dan básicamente por una inhibición del metabolismo de los segundos, causando toxicidades por un incremento de las concentraciones plasmáticas. Se debe de tener en cuenta la acción que tendrán, tanto al iniciar el tratamiento como al retirarlo.

Los principales fármacos imlicados en la interacción con los azoles que se resumen son Ciclosporina, tacrolimus y sirolimus. (no todos los estudios han sido realizados en trasplante hematológico, también hay datos de trasplante pulmonar o cardíaco)

Fluconazol

- Capacidad inhibitoria es dosis dependiente, normalmente con dosis igual o superiores a 200 mg/d.

- La administración oral de fluconazol incrementó las AUC de ciclosporina, tacrolimus y sirolimus, siendo necesaria la disminución de las dosis de los inmunosupresores.

- La capacidad inhibitoria no parece ser la misma entre la administración oral o intravenosa. Según algún estudio se recomienda no realizar ajustes de dosis de ciclosporina o tacrolimus con la administración iv de fluconazol.

Itraconazol

- Se trata de un inhibidor mucho más potente que fluconazol.

- La administración concomitante de itraconazol necesitó la disminución de dosis del inmunosupresor en varios estudios: ciclosporina (una media de entre 48-56%), tacrolimus (media de 63-66%) o sirolimus.

Voriconazol

- La administración concomitante de voriconazol requirió el ajuste de dosis de ciclosporina, tacrolimus y sirolimus. En el caso de estos dos últimos, el ajuste d dosis llegó a requerir disminuciones de hasta el 75-90% de la dosis.

Posaconazol

- La administración concomitante de posaconazol requirió la disminución de dosis de ciclosporina (15-30%), tacrolimus y sirolimus.

La administración concomitante de antifúngicos y de inmunosupresores requiere el ajuste de dosis empírico con objeto de prevenir los efectos adversos derivados de concentraciones plasmáticas elevadas. La monitorización estrecha es necesaria, tanto de los niveles plasmáticos como de los posibles efectos adversos. Así mismo, en caso de retirar el antifúngico se debe de ajustar la dosis teniendo en cuenta que la desaparición del efecto inhibidor del azol no es inmediata.

Recomendaciones de ajuste de dosis en caso de iniciar un azol.

	Dosis ciclosporina	Dosis Tacrolimus	Dosis Sirolimus
Fluconazol ≥200 mg/d	Disminuir 20-50%	Disminuir 40%	Disminuir un 50-70%
Itraconazol	Disminuir 50-60%	Disminuir 50-60%	No datos
Voriconazol	Disminuir 50%	Disminuir un 66%	Administración contraindicada
Posaconazol	Disminuir 25%	Disminuir un 66-75%	Administración contraindicada

Parametros a monitorizar para cada inmunosupresor:

Ciclosporina: concentraciones plasmáticas, función renal, neurotoxicidad, hipertension, colesterol, electrolitos

Tacrolimus: concentraciones plasmáticas, función renal, neurotoxicidad, electrolitos, glucosa

Sirolimus: concentraciones plasmáticas, hipertensión, colesterol y trigliceridos, hematología, electrolitos.

Bibliografia

Management of Drug and Food Interactions with Azole Antifungal Agents in Trasplant Recipients. Pharmacotherapy 2010; 30(8)

Curso online de Oncologia

Este es un post que sirve de recordatorio. Hoy, 21 de diciembre empieza el minicurso de Oncología realizado por Astrazeneca. El periodo durante el cual estará disponible el curso es de 2 meses, y el curso cuenta de una parte teórica, unos casos clínicos y un examen final. Y no sé a día de hoy si continúa habiendo premio al mejor alumno. No obstante, por los temas anteriormente tratados, supongo que será una buena aproximación a la materia.
El link, AQUI

La página web del mes: Drug Prescribing in Renal Failure

¿Cómo se debe de ajustar el antibiótico X en caso de un insuficiente renal moderado? ¿Y en IR grave? ¿Y en CVVHD? Dios... tengo al lado un libro del año 98 y ese antibiótico casi se había acabado de descubrir!! ¿Y como se ajusta esa antineoplásico? ¿De dónde saco toda esta información?

Pues como solución de urgencia a estas posibles preguntas que pueden surgir en una guardia o en el día a día os adjunto un enlace a una GRAN página. Se trata de la edición online de un libro muy útil. El libro es Drug Prescribing in Renal Failure de los autores G. Aronoff, JS Berns et al. Pues existe una página web donde está todo el libro. Todos los datos iguales. Pero agrupado según grupos terapéuticos y según dosis para adultos y para niños. Así mismo hay algo de información de cómo ajustar algunos fármacos en caso de insuficiencia hepática, pero lo más completo es para la insuficiencia renal.

Os dejo el link muy util AQUI.

Que os sea de utilidad!