Clinical Pearls: Profilaxis antifúngica en el trasplante de medula ósea (I)

La mortalidad asociada al trasplante de progenitores hematopoyeticos (TPH) continúa siendo alta a pesar de los avances en la terapia antifúngica. Evitar la exposición a estos patógenos es imposible, por ello la táctica de elección es la profilaxis con agentes antifúngicos.

Los principales agentes causales de estas infecciones fúngicas (IF) suelen ser especies de Candida y de Aspergillus. No obstante hay que tener en cuenta las variaciones en la epidemiología que han sucedida debido a la profilaxis con fluconazole (mayor incidencia de infecciones por Candidas no-albicans, y por otros hongos, como loz Zygomycetes)

Los factores de riesgo de infección fúngica a tener en cuenta en los pacientes sometidos a un TPH son:

• edad (peor cuanto más mayor)
• comorbilidades
• colonización con hongos
• sobrecarga de hierro
• esplenectomia
• duración y severidad de la neutropenia.
• Factores ambientales (exposición a moho o fuentes de aire o comidas contaminadas, preparados no esteriles).
• Tipo de trasplante (autologo < alotrasplante (tienen una recuperación más lenta del sistema inmune especialmente si hay EICH)

Hay que tener en cuenta el estado de inmunosupresion, el cual estará afectado por los citostáticos recibidos en el acondicionamiento, así como los agentes inmunosupresores para evitar la Enfermedad del injerto contra el huésped (EICH).

El uso de los siguientes agentes está más relacionado con la inhibición dela funcionalidad de los linfocitos T y B o afectando al TNF o IL-2: fludarabina, ATG (globulina antitimocitica), alemtuzumab, rituximab, inhibidores de la calcineruina, infliximab, basiliximab, daclizumab, etanercept, sirolimus, corticoides.

Es importante tener en cuenta en un paciente sometido a TPH el tiempo que ha sucedido desde el implante de los progenitores.

- Las infecciones por Candida se suelen dar en los primeros 100 días tras el trasplante, debido básicamente a la neutropenia y al trastorno en la funcionalidad de los macrófagos. La vía de acceso suele ser a traves de translocación por la mucosa GI dañada por la quimioterapia o por la EICH. Tras restaurarse la función inmune el riesgo de infección por candida disminuye.

- La infección por Aspergillus y otros mohos tiene un patrón bimodal: una incidencia inferior durante los primeros 30 días, debido a la neutropenia; y una incidencia mayor durante el periodo de 70-200 días, debido a que la inmunidad mediada por células no es funcionante y por la EICH y su tratamiento asociado.

A continuación un resumen de las características de los distintos antifúngicos a tener en cuenta:

	Anfo	Fluco	Itra	Vori	Posa	Caspo	Mica	Anidula
Actividad
Candida	+	+	+	+	+	+	+	+
Aspergillus	+	-	+	+	+	+	+	+
Zygomycetes	+	-	-	-	+	-	-	-
C.neoformans	+	+	+	+	+	-	-	-
Formulación	iv	iv, vo	vo	Iv, vo	vo	iv	iv	Iv
BD oral	NA	>90%	55%	96%	NA	NA	NA	NA
Tomar con o sin comida	NA	Con o sin	Sin	Sin	Con (grasa)	NA	NA	NA
Ajuste dosis IR	Sí	Sí	No	No:vo Si:iv	No	No	No	No
Ajuste dosis IH	No	No	No	Sí	No	Sí	No	No
Interacciones*	+	++	+++	+++	+++	+	+	+
CYP	No	3A4, 1A2, 2C8/9	3A4	3A4, 2C9, 2C19	3A4	No	No	No
Efectos adversos
Renal	Sí	No	No	Iv si	No	No	No	No
AST/ALT alterados	No	Sí	Sí	Sí	Sí	Sí	Sí	Sí
Abdominal	No	Sí	Sí	Sí	Sí	No	No	No
Relacionados con infusión	Sí	No	No	No	No	Sí	Sí	Sí
Visual	No	No	No	Si	No	No	No	No
Rash	No	Sí	Sí	Sí	Sí	Sí	Sí	Sí

(Anfo-B: anfotericina B; Fluco: fluconazol, Itra: itraconazol, Vori: voriconazol, Posa: posaconazol, Caspo: caspofungina, Mica: micafungina, Anidula: anidulafungina)Iv: Intravenoso, Vo: vía oral; BD: Biodisponibilidad *Interacciones: +: menor; ++: moderado; +++ Mayor

Y próximamente, la segunda parte.